Fraude de facturation – Wikipedia

Fraude à la facturation est un terme collectif pour des formes spéciales de fraude dans le contexte du système de santé allemand, dans lequel des médecins, des psychothérapeutes, des dentistes, des hôpitaux ou d’autres prestataires de services tels que les orthophonistes, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes ou les services de soins ambulatoires pour des services non tirés ou chez le pharmacien, les maisons de fournitures médicales ou d’autres fournisseurs de services par des moyens d’un cas. Une fraude à la facturation peut également être disponible si un service est effectué, mais un service de qualité plus élevée est facturé.

En plus d’un fournisseur de services, des patients ou des employés d’assurance maladie ou plusieurs prestataires de services (par exemple le médecin et pharmacien) peuvent également être impliqués dans la fraude à la facturation.

Ces dernières années, le nombre d’enquêtes en Allemagne a augmenté en Allemagne. Pour 2003, les statistiques officielles montrent 13 781 cas, ce qui est plus qu’en 2002 en 1374.

À la mi-2014, une enquête contre les services de soins ambulatoires a éclaté. À Berlin, presque tous les quatrième services de soins infirmiers sont actuellement affectés par l’enquête sur le LKA 195 et le procureur.

Quiconque est la partie blessée d’une fraude à la facturation dans le système de santé dépend de différents systèmes de rémunération de la gamme de performances respective.

En facturant la fraude avec des services budgétés (dent) des traitements psychothérapeutiques médicaux ou contractuels, des médecins de contrats (dent) et des psychothérapeutes contractuels endommagent leurs collègues spécialisés dans les mêmes assureurs de santé (dent) Association médicale (KV ou KZV), dont les valeurs ponctuelles et les frais sont plus faibles. La raison en est que les compagnies d’assurance maladie paient un montant forfaitaire (la rémunération totale So-appelée) pour la rémunération des services médicaux médicaux ou contractuels des contrats (dentes) aux associations médicales des assureurs de santé (dent). Les Kven ou Kzven distribuent les fonds de ce “budget” aux médecins de facturation (dent) ou aux psychothérapeutes contractuels. Si la rémunération totale n’est pas suffisante pour compenser pleinement tout service facturé dans le sens d’une seule rémunération de l’électricité, la carence est compensée dans le contexte de la distribution des frais aux médecins de contrats (dent) ou aux psychothérapeutes contractuels par des réductions. La rémunération globale est réduite par de fausses déclarations par de fausses déclarations, ce qui peut entraîner une baisse des paiements des frais aux autres médecins de contrats (dent) ou des psychothérapeutes contractuels.

Contrairement à la facturation incorrecte des services médicaux de contrat budgété (dent), la facturation incorrecte de services privés ou de contrats non budgétaires (dents) des services psychothérapeutiques médicaux ou contractuels découle de médecins (dentaires), de psychothérapeutes et d’autres fournisseurs de services tels que d’autres maisons médicales, physiothérapeutes, services de soins en plein essor, pharmacies et parents d’autres professions de santé dans les coûts complets. Il s’agit généralement de l’assurance maladie, de l’assurance maladie privée ou du transporteur d’aide du patient, d’autres porteurs de coûts ou du consommateur ou du patient à payer.

Quels contrats (dent) Les services psychothérapeutiques médicaux ou contractuels sont budgétés et qui ne le sont pas, les résultats du code social du cinquième livre (SGB V) et, si nécessaire, du total des contrats convenus par le K (Z) V (accords de rémunération donc pertinents).

La facturation de fraude par les hôpitaux (par exemple par un choix inapproprié de cryptage des maladies (par exemple, le codage en hausse) ou une utilisation incorrecte du financement public) n’est pas discutée en relation avec son importance économique. ^[d’abord]

La lutte contre les manipulations de facturation par les institutions d’assurance maladie statutaire est légalement ancrée. Fort § 197A SGB ​​V a chaque compagnie d’assurance maladie et après § 81A SGB ​​contre chaque association de médecins d’assurance maladie statutaire Position pour lutter contre l’inconduite dans les soins de santé La configuration doit poursuivre des informations sur la possible utilisation illégale ou utile de fonds dans leurs tâches respectives et, si nécessaire, informer le procureur.

La tâche de vérifier l’exactitude des déclarations de frais des médecins contractuels et des dentistes contractuels est conformément à § 106A Paragraphe 1 SGB V chez les associations médicales des coffres (dent) et les compagnies d’assurance maladie. Les associations médicales des assureurs-santé (dent) utilisent également un certain nombre de tests de plausibilité, tels que: Par exemple, un examen des temps de plausibilité introduits avec l’EBM 2000PLUS, dans lequel un temps requis aux services individuels est déterminé, de sorte que le médecin ou le psychothérapeute est perceptible dans la somme de ces temps au-dessus d’une valeur plausible (par exemple 12 heures par jour). D’autres anomalies d’un règlement peuvent être découvertes par la déclaration des entrepreneurs ou le service médical de l’assurance maladie. Les connaissances acquises peuvent fournir des informations sur l’existence d’une fraude de facturation et les organismes ci-dessus mentionnés pour informer le procureur.

En plus de l’évaluation pénale, une fausse déclaration coupable par le médecin du contrat (dent) ou le psychothérapeute contractuel (dent) (dent) médicale ou contractuelle psychothérapeutique à l’obligation est évaluée, ce qui peut conduire à imposer une mesure disciplinaire par l’association médicale des registres de trésorerie (dent) jusqu’au retrait de son admission par le Comité d’admission.

En plus des postes mis en place dans les compagnies d’assurance maladie et les associations médicales des assureurs-santé (Tooth), certaines compagnies d’assurance maladie ont également organisé des associations ou des groupes de travail afin de contrer les indices. En plus des diverses associations d’État des compagnies d’assurance maladie, les organisations suivantes s’étaient formées, par exemple:

• Groupe de travail arabe contre la fraude à la facturation –

Ce groupe de travail a été fondé en 2008 par 5 compagnies d’assurance maladie d’entreprise pour lutter contre les inconduites dans les soins de santé. Entre-temps, 23 compagnies d’assurance maladie ont travaillé ensemble afin de pouvoir engager des informations ensemble et de mieux lutter contre les inconduites appropriées. Le “Argab” a été dissous le 31 décembre 2021.

• Üdav (surveillance des partenaires contractuels de facturation)

Les membres suivants: Aok Niedersachsen, plusieurs coffres d’exploitation et de guilde, la rareté et l’assurance maladie agricole. Cette organisation est principalement active en saxe inférieure.

Facturer la fraude par des médecins (dentaires) et des psychothérapeutes [ Modifier | Modifier le texte source ]]

En Allemagne, les services qui ont été fournis pour une personne assurée assurée dans l’assurance maladie statutaire sont enregistrés par le médecin du contrat (dent) lui-même et envoyés aux assureurs de santé responsables de lui (dent) Medical Association. Les données comptables sont transmises de manière anonyme aux compagnies d’assurance maladie responsables par la Case de caisse (dent) Medical Association. Le patient reçoit un Informations sur les performances et les coûts (Réception du patient); L’expérience montre cependant que ces reçus sont réellement requis. De plus, le médecin ou le psychothérapeute du contrat (dent) ne sait même pas quand le service fournit la valeur que les points pour laquelle il peuvent facturer auront un sommet spécifique; Il ne peut donc pas rendre une confirmation avec une somme d’argent spécifique. La facturation est possible pour contrôler les échantillons, les tests de plausibilité et les méthodes statistiques.

Des exemples de fraude de facturation sont:

• Facture de services non performés (si appelés “performances aériennes”) ^[2]
• Fausse facturation des services (services d’absorption ou mauvaise classification)
• Facturation de services qui n’ont pas été fournis personnellement (exemple: un médecin de clinique employée rend un service et le médecin en chef calcule cela comme une performance personnelle à l’auto-fournisseur).
• Facturation sous la mauvaise date; Cela signifie que le médecin échappe à la performance exclut ou au montant maximum.

Exemples de fraude de facturation par les pharmaciens et autres prestataires de services [ Modifier | Modifier le texte source ]]

Les variantes possibles d’une fraude de facturation avec la participation de pharmaciens et d’autres prestataires de services sont diverses.

Des exemples de fraude de facturation par les pharmaciens sont:

• Soumission de médicaments ou imitateurs portés par la rime (générique) en calculant la préparation d’origine
• Facturation de recettes qui ne sont pas fournies

Formulaires de facturation de fraude avec la participation de tiers:

• Les pharmaciens ou les fournisseurs paient la commission des médecins de prescription ( Affectation contre les frais )
• Les pharmaciens ou les fournisseurs partagent le montant escroquerie avec les patients si la recette n’est pas émise à la facturation complète avec les recettes d’assurance maladie ou d’échange contre d’autres biens (cosmétiques, potentialistes, autres préparatifs de non-présidence pp.).

Les ordonnances des médecins sont réglementées via des budgets, de sorte qu’un médecin doit adhérer personnellement à l’économie de ses réglementations (avec ses propres actifs). Lors de l’examen des prescriptions d’un médecin, la facturation incorrecte des pharmacies est parfois découverte.

Manipulations de facturation par les physiothérapeutes:

• Soumission de services pour lesquels les physiothérapeutes du traitement ne sont pas qualifiés (services qui ne sont pas facturables en raison du manque de preuve de qualification)
• Facturation de services non performés, par ex. T. y compris la falsification de la signature des personnes assurées au dos du règlement de médecine
• Facturation d’autres traitements réellement effectués. Ici, en coopération avec les personnes assurées, un service médicalement prescrit (par exemple la physiothérapie) est échangé avec un autre (par exemple les massages). Cependant, les performances prescrites et peut-être plus coûteuses sont reconnues.

Opportunités de facturation de fraude par le biais de services de soins ambulatoires:

• Facturation de services non performants, incluant peut-être une contrefaçon de signature sur la preuve de performance.
• Facturation des services fournis par le personnel non qualifié.

En plus des exemples mentionnés, il existe également un grand nombre d’autres manipulations de facturation possibles qui peuvent être punissables comme fraude:

• Facturation de services qui n’ont pas été effectués dans le défunt, dont la carte de santé a été maintenue dans la pratique et lue régulièrement
• Double facturation par rapport aux personnes assurées privées des services via diverses entreprises d’affacturage.
• Tests de facturation qui ne sont pas vomies par des centres de tests privés selon le règlement des tests du coronavirus ^[3]
• Accédez aux avantages des patients utilisant des cartes de santé électroniques (cartes d’assurance maladie) de tiers tiers
• Prise des congés de maladie avec droit au paiement par les patients

Exemples de facturation de fraude à travers des stations de soins ambulatoires [ Modifier | Modifier le texte source ]]

L’accusation de fraude dans le secteur des soins est possible à bien des égards selon le § 263 STGB. La principale allégation est que les services qui n’ont pas été fournis étaient toujours facturés. Dans certains cas, ceux-ci auraient été répétés et ne sont pas permanentes.

Pour ce faire, les services de soins ambulatoires auraient donné des instructions ciblées afin d’atteindre des subventions de soins supplémentaires. Essentiellement, un besoin accru de soins est truqué par le comportement précédemment formé du soi-disant besoin de soins. Par mesure de précaution, l’appartement est équipé d’une marchette, d’un ascenseur de bain de bain et même de couches.

Non seulement les services infirmiers peuvent être punis conformément à l’article 263 du Code pénal, mais aussi aux patients. Les paiements dits de revers auraient été “réassemblés” les patients supposés nécessaires à la mesure des prestations de soins non tramdées par les remboursements par les stations de soins ambulatoires.

La phrase est surtout particulièrement drastique dans le contexte de la fraude à la facturation. Chaque période de facturation est classée par le procureur en tant qu’acte légalement indépendant. Une fraude par an peut entraîner rapidement une fraude dans au moins douze cas. En tant que fraude commerciale si appelée, cela est menacé comme un cas particulièrement grave avec au moins six mois de prison (article 263 (3) n ° 1 du Code pénal).

Dans la mesure où le directeur général et le service des soins infirmiers ont été soupçonnés pour les autorités d’enquête, le patient avait agi avec le patient, la suspicion d’une fraude commerciale en tant que membre d’un gang est rapidement dans la salle. Cette alternative de commandement plus punissable conformément à l’article 263 (5) du Code pénal est menacée d’au moins un an.

Littérature sur le sujet de la facturation de fraude dans les soins de santé [ Modifier | Modifier le texte source ]]

• Franc-Josep Dahm, Jens Schmidide: Fausse facturation (fraude à la facturation). Dans: Hans-Jürgen Rieger, Franz-Josef Dahm, Gernot Steinhilper (éd.): Lexique du droit de la drogue. 2e édition complètement récemment révisée et élargie. Édition Losblatt. Müller, Heidelberg 2001-2007, ISBN 3-8114-2228-6, contribution 1780 (32 pages).
• Uwe Hellmann, Harro Herffs: La fraude de facturation médicale. Springer, Berlin U. un. 2006, ISBN 3-540-25691-1.
• Fier Herfs: La fraude de facturation du médecin du contrat (= Medr, série de documents en droit médical ). Springer, Berlin U. 2001, ISBN 3-540-42711-2 (en même temps: Potsdam, University, Dissertation, 2001).
• Heike Hancok: Facturer la fraude par des médecins contractuels (= Droit de la santé et sciences de la santé. Volume 15). Nomos, Baden-Baden 2006, ISBN 3-8329-2243-1 (en même temps: Tübingen, Université, Dissertation, 2005/2006).
• Dina Michels: Coat blanc, boutiques sombres. Dans la lutte contre la mafia de la santé. ISBN 978-3-644-10541-6.
• Hendrik Schneider, Claudia Reich: Facturer la fraude par “Upcoding”. Une contribution aux groupes de cas de la «tromperie implicite» dans l’infraction pénale de la fraude. Dans: HRRS. Heft 6, 2012, ISSN 1865-6277 , S. 267-272.
• Jan C. Schuhr: STGB §§ 263, 263a. Dans: Andreas Spickhoff (éd.): Droit médical (= Le court commentaire de Beck. Volume 54). Beck, Munich 2011, ISBN 978-3-406-59382-6, pp. 2206–2233.
• Gernot Steinhilper (éd.): Docteur et fraude de facturation. Questions juridiques sur l’enquête (= Série criminologique de la Société criminologique allemande E.V. Volume 95). Criminalistics Publisher, Heidelberg 1988, ISBN 3-7832-0388-0.
• Gernot Steinhilper: Norme criminogène? Considérations de politique pénale pour le confinement de la fraude à la facturation médicale. Dans: Thomas Feltles, Christian Pairs, Gerntain Stineper (HRSG.): La politique pénale et leurs fondations scientifiques. Publication commémorative pour le professeur Dr. Hans-Dieter Schwind à son 70e anniversaire. Müller, Heidelberg 2006, ISBN 3-8114-5241-X, S. 163–174.
• Gernot Steinhilper: Tests de plausibilité et soupçon de fraude chez les médecins contractuels – Règlements procéduraux de l’Association des médecins d’assurance maladie statutaire. Dans: Working Group Medical Law (éd.): Test de plausibilité, questions juridiques de la pratique du groupe, manipulations de facturation (= Série du groupe de travail sur le droit médical dans le DAV. Volume 5). Alma Mater, Saarbrücken 2005, ISBN 3-935009-13-5, pp. 285–298.
• Klaus Ulsenheimer: Le médecin du contrat est l’administrateur factuel des intérêts des actifs des compagnies d’assurance maladie statutaire? Dans: Droit médical. Bande 23, nr. 11, 2005, ISSN 0723-8886 , S. 622–628, doi: 10.1007 / s00350-005-1527-0 .
• Rüdiger Weidhaas: Le médecin d’assurance maladie entre fraude et infidélité. Dans: Journal pour l’ensemble du droit médical et de la santé. Band 3, 2005, ISSN 1612-734X , S. 52–55.

1. ↑ H. Schneider, C. Reich, Facturer la fraude par “upcoding” , Hrrs, ISSN 1865-6277
2. ↑ Sebastian Braun: La fraude de facturation médicale . (ZJS en ligne)
3. ↑ Markus Grill, Klaus là-bas: Des centaines d’enquêtes: Lauterbach veut mettre fin aux tests rapides. Süddeutsche Zeitung, 16 juin 2022.