Bloc du plexus brachial – Wikipedia wiki

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Bloc de plexus brachial est une technique d’anesthésie régionale qui est parfois utilisée comme alternative ou comme complément à l’anesthésie générale pour la chirurgie du membre supérieur. Cette technique implique l’injection d’agents anesthésiques locaux à proximité du plexus brachial, bloquant temporairement la sensation et la capacité de déplacer l’extrémité supérieure. Le sujet peut rester éveillé pendant la procédure chirurgicale qui a suivi, ou ils peuvent être sous sédation ou même entièrement anesthésiés si nécessaire.

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Il existe plusieurs techniques pour bloquer les nerfs du plexus brachial. Ces techniques sont classées par le niveau auquel l’aiguille ou le cathéter est inséré pour injecter l’anesthésie locale – bloc interscalène sur le cou, par exemple, la deuxième analgésie postopératoire la plus complète, [d’abord] Bloc supraclaviculaire immédiatement au-dessus de la clavicule, un bloc infraclaviculaire sous la clavicule et le bloc axillaire dans l’aisselle (aisselle). [2]

Les indications [ modifier ]]

L’anesthésie générale peut entraîner une basse pression artérielle, une diminution indésirable du débit cardiaque, une dépression du système nerveux central, une dépression respiratoire, une perte de réflexes protecteurs des voies respiratoires (comme la toux), un besoin d’intubation trachéale et de ventilation mécanique et d’effets anesthésiques résiduels. L’avantage le plus important du bloc du plexus brachial est qu’il permet d’éviter l’anesthésie générale et donc ses complications et effets secondaires qui en découlent. Bien que le bloc de plexus brachial ne soit pas sans risque, il affecte généralement moins de systèmes d’organes que l’anesthésie générale. [3]

Le blocage du plexus brachial peut être une option raisonnable lorsque tous les critères suivants sont remplis: [ citation requise ]]

Anatomie [ modifier ]]

Le plexus brachial est formé par le Rami ventral de C5-C6-C7-C8-T1, parfois avec de petites contributions par C4 et T2. Il existe plusieurs approches de blocage du plexus brachial, commençant par proximalement avec le bloc interscalène et continuant distalement avec les blocs supraclaviculaires, infraclaviculaires et axillaires. Le concept derrière toutes ces approches du plexus brachial est l’existence d’une gaine englobant le faisceau neurovasculaire s’étendant du fascia cervical profond à légèrement au-delà des frontières de l’aisselle. [2]

Dorsal scapular nerve (rhomboids, levator scapulae) Suprascapular nerve (supraspinatus, infraspinatus) Nerve to subclavius (subclavius) Lateral pectoral nerve (pectoralis major) Musculocutaneous nerve (coracobrachialis, brachialis, biceps brachii) Axillary nerve (deltoid, teres minor) Median nerve (forearm flexors except FCU and ulnar part of FDP, thenar muscles) Ulnar nerve (FCU and ulnar part of FDP, most intrinsic hand muscles Medial cutaneous nerve of forearm Medial cutaneous nerve of arm Radial nerve (triceps brachii, supinator, anconeus, forearm extensors, brachioradialis) Lower subscapular nerve (lower part of subscapularis, teres major) Thoracodorsal nerve (latissimus dorsi) Medial pectoral nerve (pectoralis major, pectoralis minor) Upper subscapular nerve (upper part of subscapularis) Long thoracic nerve of Bell (serratus anterior) Cervical spinal nerve 5 Cervical spinal nerve 6 Cervical spinal nerve 7 Cervical spinal nerve 8 Thoracic spinal nerve 1

Illustration anatomique du plexus brachial avec des zones de racines, de troncs, de divisions et de cordons marqués. En cliquant sur les noms des branches, liera leur entrée Wikipedia.

Techniques [ modifier ]]

Le bloc du plexus brachial est généralement réalisé par un anesthésiste. Pour obtenir un bloc optimal, la pointe de l’aiguille doit être proche des nerfs du plexus pendant l’injection de solution anesthésique locale. Les techniques couramment utilisées pour obtenir une telle position d’aiguille comprennent le transartérie, l’élicitation d’une paresthésie et l’utilisation d’un stimulateur nerveux périphérique ou d’un dispositif de balayage à ultrasons portable. [4] Si l’aiguille est proche ou contacte un nerf, le sujet peut ressentir une paresthésie (une sensation de picotement soudaine, souvent décrite comme une sensation de “épingles et aiguilles” ou comme un choc électrique) dans le bras, la main ou les doigts. L’injection près du point d’éliciter d’une telle paresthésie peut entraîner un bon bloc. [4] Un stimulateur nerveux périphérique connecté à une aiguille appropriée permet l’émission de courant électrique à partir de la pointe de l’aiguille. Lorsque la pointe de l’aiguille est proche ou contacte un nerf moteur, la contraction caractéristique du muscle innervé peut être obtenue. [4] Les appareils d’échographie portables modernes permettent à l’utilisateur de visualiser l’anatomie interne, y compris les nerfs à bloquer, les structures anatomiques voisines et l’aiguille à l’approche des nerfs. L’observation de l’anesthésique local entourant les nerfs pendant l’injection guidée par ultrasons est prédictive d’un bloc réussi. [5] Le bloc approprié par procédure spécifique au site est répertorié dans le tableau suivant: [6]

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Site de procédure Interscalène Supraclaviculaire Infraclaviculaire Axillaire d’abord
Épaule 2 ++ + 3
Bras 2 + ++ +
Coude 2 ++ ++ +
Avant bras 2 + ++ ++
Main 2 + + ++

1. Incluez le nerf musculocutané
2. Inclure T1-T2 si le bloc est anesthésique
3. Inclure C3-C4 si le bloc est anesthésique

Bloc interscalène [ modifier ]]

Gauche: La ligne rouge correspond au cours de l’artère sous-clavière, tandis que la ligne jaune représente le plexus brachial et le “x” représente le site d’entrée de l’aiguille lors de l’exécution d’un bloc interscalène. À droite: diagramme du cours du plexus brachial par rapport à d’autres structures anatomiques importantes dans le côté droit du cou.

Le bloc interscalène est réalisé en injectant l’anesthésie locale aux nerfs du plexus brachial lorsqu’il passe à travers la rainure entre les muscles scalène antérieure et moyen, au niveau du cartilage cricoïde. Ce bloc est particulièrement utile pour fournir une anesthésie et une analgésie postopératoire pour la chirurgie à la clavicule, à l’épaule et au bras. Les avantages de ce bloc comprennent le blocage rapide de la région de l’épaule et les repères anatomiques relativement facilement palpables. Les inconvénients de ce bloc comprennent une anesthésie inadéquate dans la distribution du nerf ulnaire, ce qui en fait un bloc peu fiable pour les opérations impliquant l’avant-bras et la main. [2]

Effets secondaires

La parésie temporaire (altération de la fonction) du diaphragme thoracique se produit chez pratiquement toutes les personnes qui ont subi un bloc du plexus brachial interscalène ou supraclaviculaire. Des troubles respiratoires importants peuvent être démontrés chez ces personnes par des tests de fonction pulmonaire. [7] Chez certaines personnes – comme celles atteintes d’une maladie pulmonaire obstructive chronique sévère – cela peut entraîner une insuffisance respiratoire nécessitant une intubation trachéale et une ventilation mécanique jusqu’à ce que le bloc se dissipe. [8] Le syndrome de Horner peut être observé si la solution anesthésique locale suit Cephalad et bloque le ganglion brillant. Cela peut être accompagné de difficulté à avaler et à la paèse du cordon vocal. Ces signes et symptômes sont cependant transitoires et n’entraînent généralement pas de problèmes à long terme, bien qu’ils puissent être significativement pénibles pour les patients jusqu’à ce que les effets se calment. [ citation requise ]]

Contre-indications

Les contre-indications comprennent une maladie pulmonaire obstructive chronique sévère, [8] et parésie du nerf phrénique du côté opposé comme bloc. [9]

Bloc supraclaviculaire [ modifier ]]

Fournissant un début rapide d’anesthésie dense du bras avec une seule injection, le bloc supraclaviculaire est idéal pour les opérations impliquant le bras et l’avant-bras, de l’humérus inférieur jusqu’à la main. Le plexus brachial est le plus compact au niveau des troncs formés par les racines nerveuses C5 – T1, donc le bloc nerveux à ce niveau a la plus grande probabilité de bloquer toutes les branches du plexus brachial. Il en résulte des temps d’apparition rapide et, en fin de compte, des taux de réussite élevés pour la chirurgie et l’analgésie des membres supérieurs, à l’exclusion de l’épaule. [dix]

Des repères de surface peuvent être utilisés pour identifier l’emplacement approprié pour l’injection d’anesthésie locale, qui est généralement latérale à (à l’extérieur) de la bordure latérale du muscle sternocléidomastoïde et au-dessus de la clavicule, avec la première côte généralement considérée comme représentant la limite ci-dessous laquelle l’aiguille ne doit pas être dirigé (la cavité pleurale et la partie la plus élevée du poumon sont situées à ce niveau). La palpation ou la visualisation échographique de l’artère sous-clavière juste au-dessus de la clavicule fournit un point de repère anatomique utile pour localiser le plexus brachial, qui est latéral à l’artère à ce niveau. [dix] La proximité du plexus brachial peut être déterminée en utilisant par élicitation d’une paresthésie, l’utilisation d’un stimulateur nerveux périphérique ou une guidage échographique. [11]

Par rapport au bloc interscalène, le bloc supraclaviculaire – malgré le fait susciter un bloc plus complet des nerfs médians, ulnar et musculo-munitanés médians – n’améliore pas l’analgésie postopératoire. Cependant, le bloc supraclaviculaire est souvent plus rapide à effectuer et peut entraîner moins d’effets secondaires que le bloc interscalène. Par rapport au bloc infraclaviculaire et aux blocs axillaires, la réussite d’une anesthésie adéquate pour la chirurgie du membre supérieur est à peu près la même avec le bloc supraclaviculaire. [11]

Contrairement au bloc interscalène – qui entraîne une hémiparésie diaphragmatique chez tous les sujets – seulement la moitié de ceux qui subissent un bloc supraclaviculaire éprouvent cet effet secondaire. Les inconvénients du bloc supraclaviculaire comprennent le risque de pneumothorax, qui est estimé entre 1% à 4% lors de l’utilisation de techniques guidées par le stimulateur du nerf périphérique. L’échographie permet à l’opérateur de visualiser la première côte et la plèvre, contribuant ainsi à s’assurer que l’aiguille ne perce pas la plèvre; Cela réduit probablement le risque de pneumothorax. [11]

Bloc infraclaviculaire [ modifier ]]

Gauche: La ligne rouge correspond au cours de l’artère sous-clavière, tandis que la ligne jaune représente le plexus brachial et le “x” représente le site d’entrée de l’aiguille lors de l’exécution d’un bloc infraclaviculaire. À droite: diagramme du cours du plexus brachial par rapport à d’autres structures anatomiques importantes dans la fosse infraclaviculaire droite.

Pour le bloc infraclaviculaire, les preuves actuelles suggèrent que – lors de l’utilisation d’un stimulateur nerveux périphérique pour la localisation nerveuse – une technique de double stimulation est meilleure qu’une technique de stimulation unique. Par rapport à un bloc axillaire de stimulation multiple, le bloc infraclaviculaire fournit une efficacité similaire. Cependant, il peut être associé à un temps de performance plus court et à moins de douleur liée à la procédure pour le patient. [11]

Bloc axillaire [ modifier ]]

À gauche: La ligne rouge correspond au cours de l’artère axillaire, tandis que le “X” représente le site d’entrée de l’aiguille lors de l’exécution d’un bloc axillaire. Droite: Diagramme du cours de l’artère axillaire par rapport au plexus brachial dans l’aisselle droite.

Le bloc axillaire est particulièrement utile pour fournir une anesthésie et une analgésie postopératoire pour la chirurgie du coude, de l’avant-bras, du poignet et de la main. Le bloc axillaire est également la plus sûre des quatre principales approches du plexus brachial, car elle ne risque pas la parésie du nerf phrénique, ni le potentiel de provoquer du pneumothorax. [douzième] Dans l’aisselle, les nerfs du plexus brachial et de l’artère axillaire sont enfermés ensemble dans une gaine fibreuse qui est une continuation du fascia cervical profond. L’artère axillaire facilement palpé sert ainsi de point de repère anatomique fiable pour ce bloc, et l’injection d’anesthésique local près de cette artère conduit fréquemment à un bon bloc du plexus brachial. Le bloc axillaire est généralement effectué en raison de sa facilité de performance et du taux de réussite relativement élevé. [4]

Les inconvénients du bloc axillaire incluent une anesthésie inadéquate dans la distribution du nerf musculocutané. Ce nerf fournit une fonction motrice aux muscles biceps, brachialis et coracobrachialis et l’une de ses branches donne une sensation à la peau de l’avant-bras. Si le nerf musculocutané est manqué, il peut être nécessaire de bloquer ce nerf séparément. Cela peut être accompli en utilisant un stimulateur nerveux périphérique pour identifier l’emplacement du nerf lorsqu’il passe par le muscle Coracobrachialis. Les nerfs intercostobrachiaux (qui sont des branches des deuxième et troisième nerfs intercostaux) sont également fréquemment manqués avec le bloc axillaire. Parce que ces nerfs fournissent une sensation à la peau des aspects médiaux et postérieurs du bras et de l’aisselle, un garrot sur le bras peut être mal toléré dans de tels cas. L’injection sous-cutanée d’anesthésie locale sur l’aspect médial du bras dans l’aisselle aide les patients à tolérer un garrot du bras en bloquant ces nerfs. [13]

Les techniques à injection unique fournissent un blocage peu fiable dans les zones fournies par les nerfs musculo-animés et radiaux. Les preuves actuelles suggèrent qu’une technique de triple stimulation – avec des injections sur les nerfs musculo-animés, médians et radiaux – est la meilleure technique pour le bloc axillaire. [11]

Méthodes de localisation nerveuse [ modifier ]]

Malgré le fait que les gens exécutent des blocs de plexus brachial depuis plus de cent ans, [14] Il n’y a pas encore de preuve claire à l’appui de l’affirmation qu’une méthode de localisation nerveuse est meilleure qu’une autre. Il existe cependant de nombreux rapports de cas documentant des cas dans lesquels l’utilisation d’un dispositif de balayage à ultrasons portable a détecté une anatomie anormale qui n’aurait autrement pas été évidente en utilisant une approche “aveugle”. D’un autre côté, l’utilisation de l’échographie peut créer un faux sentiment de sécurité dans l’opérateur, ce qui peut entraîner des erreurs, surtout si la pointe de l’aiguille n’est pas visualisée de manière adéquate à tout moment. [dix]

Pour le bloc interscalène, il n’est pas clair si la stimulation nerveuse fournit un meilleur bloc interscalène que l’élicitation des patesthesiae. [11] Cependant, une étude récente utilisant l’échographie pour suivre la propagation de l’anesthésie locale a démontré un taux de réussite amélioré du bloc (par rapport aux blocs réalisés avec le stimulateur nerveux seul) même aux racines inférieures du plexus. [2]

Pour le bloc supraclaviculaire, la stimulation nerveuse avec un seuil minimal de 0,9 Ma peut offrir un bloc fiable. [11] Bien que le bloc supraclaviculaire guidé par les échographies se soit révélé être une alternative sûre à la technique guidée du stimulateur nerveux périphérique, il existe peu de preuves pour soutenir que les directives par échographie fournissent un meilleur bloc ou sont associées à moins de complications. [dix] Il existe des preuves suggérant que l’utilisation de guidages échographiques en combinaison avec la stimulation nerveuse peut raccourcir le temps de performance du bloc supraclaviculaire. [11]

Pour le bloc axillaire, les taux de réussite sont considérablement améliorés avec plusieurs techniques d’injection, que ce soit l’utilisation de la stimulation nerveuse ou de l’échographie. [douzième]

Situations spéciales [ modifier ]]

La durée d’un bloc de plexus brachial “à un seul coup” est très variable, qui dure généralement de 45 minutes à 24 heures. Le bloc peut être étendu en plaçant un cathéter à demeure, qui peut être connecté à une pompe de perfusion mécanique ou électronique pour l’administration continue de solution anesthésique locale. Un cathéter peut être inséré à l’emplacement interscalène, supraclaviculaire, infraclaviculaire ou axillaire, selon l’emplacement souhaité du bloc nerveux. Des branches spécifiques du plexus brachial peuvent également être bloquées individuellement, par exemple le nerf suprascapulaire. [15] La perfusion de l’anesthésie locale peut être programmée comme un flux continu ou une analgésie contrôlée par le patient. Dans certains cas, les gens peuvent maintenir les cathéters et les perfusions à domicile après leur libération de l’établissement où la chirurgie a été effectuée. [2]

Complications [ modifier ]]

Comme pour toute procédure impliquant une perturbation de l’intégrité de la peau, le bloc du plexus brachial peut être associé à une infection ou à des saignements. Chez les personnes qui utilisent des agents anticoagulants, il existe un plus grand risque de complications liées au saignement. [2]

Les complications associées au bloc du plexus brachial comprennent l’injection intra-artérielle ou intraveineuse, ce qui peut entraîner une toxicité anesthésique locale. Cela peut être caractérisé par de graves problèmes du système nerveux central tels que la crise d’épilepsie, la dépression du système nerveux central et le coma. [16] Les effets cardiovasculaires de la toxicité anesthésique locale comprennent le ralentissement de la fréquence cardiaque et la déficience de sa capacité à pomper le sang à travers le système circulatoire, ce qui peut entraîner un effondrement circulatoire. Dans les cas graves, une dysrhythmie cardiaque, un arrêt cardiaque et une mort peuvent survenir. [17] Les autres complications rares mais graves du bloc du plexus brachial comprennent le pneumothorax et la parésie persistante du nerf phrénique. [18]

Les complications associées aux blocs interscalènes et supraclaviculaires comprennent une injection sous-arachnoïde ou péridurale par inadvertance d’anesthésie locale, ce qui peut entraîner une insuffisance respiratoire. [18]

En raison de la proximité du poumon avec le plexus brachial au niveau de la clavicule, la complication la plus souvent associée à ce bloc est le pneumothorax – avec un risque pouvant atteindre 6,1%. [dix] D’autres complications du bloc supraclaviculaire comprennent la ponction des artères sous-clavières et la propagation des anesthésiques locaux pour provoquer la parésie du ganglion stellaire, le nerf phrénique et le nerf laryngé récurrent. [dix]

Alternatives [ modifier ]]

Selon les circonstances, les alternatives au bloc du plexus brachial peuvent inclure l’anesthésie générale, les soins d’anesthésie surveillés, le bloc de bier ou l’anesthésie locale. [ citation requise ]]

Histoire [ modifier ]]

En 1855, Friedrich Gaedcke (1828-1890) est devenu le premier à isoler chimiquement la cocaïne, l’alcaloïde le plus puissant de la plante de coca. Gaedcke a nommé le composé “erythroxyline”. [19] [20] En 1884, l’ophtalmologiste autrichien Karl Koller (1857-1944) a inculqué une solution de cocaïne à 2% dans son propre œil et a testé son efficacité en tant qu’anesthésique local en piquant l’œil avec des aiguilles. [21] Ses conclusions ont été présentées quelques semaines plus tard lors de la conférence annuelle de la Heidelberg Ophthalmological Society. [22] L’année suivante, William Halsted (1852–1922) a effectué le premier bloc du plexus brachial. [23] [24] En utilisant une approche chirurgicale dans le cou, Halsted a appliqué de la cocaïne au plexus brachial. [25] En janvier 1900, Harvey Cushing (1869-1939) – qui était à l’époque l’un des résidents chirurgicaux de Halsted – a appliqué de la cocaïne au plexus brachial avant de le diviser, lors d’une amputation du quadriseur pour le sarcome. [26]

Le premier bloc supraclaviculaire percutané a été réalisé en 1911 par le chirurgien allemand Diedrich Kulenkampff (1880-1967). [14] Tout comme son collègue plus âgé August Bier (1861-1949) l’avait fait avec l’anesthésie vertébrale en 1898, [27] Kulenkampff s’est soumis au bloc supraclaviculaire. [14] Plus tard cette année-là, Georg Hirschel (1875-1963) a décrit une approche percutanée du plexus brachial de l’aisselle. [28] En 1928, Kulenkampff et Persky ont publié leurs expériences avec mille blocs sans complications majeures apparentes. Ils ont décrit leur technique avec le patient en position assise ou en position couchée avec un oreiller entre les épaules. L’aiguille a été insérée au-dessus du point médian de la clavicule où l’impulsion de l’artère sous-clavière pouvait être ressentie et elle a été dirigée médialement vers le deuxième ou le troisième processus épineux thoracique. [29]

À la fin des années 40, l’expérience clinique avec le bloc du plexus brachial en chirurgie en temps de paix et en temps de guerre était étendue, [30] Et de nouvelles approches de cette technique ont commencé à être décrites. Par exemple, en 1946, F. Paul Ansbro a été le premier à décrire une technique de bloc de plexus brachial continu. Il a obtenu une aiguille dans la fosse supraclaviculaire et a attaché des tubes connectés à une seringue à travers laquelle il pourrait injecter des doses incrémentielles d’anesthésie locale. [trente et un] Le bloc périvasculaire sous-clavière a été décrit pour la première fois par Winnie et Collins en 1964. [32] Cette approche est devenue populaire en raison de son risque plus faible de pneumothorax par rapport à l’approche traditionnelle de Kulenkampff. L’approche infraclaviculaire a d’abord été développée par Raj. [ citation requise ]] En 1977, Selander a décrit une technique de bloc de plexus brachial continu en utilisant un cathéter intraveineux fixé dans l’aisselle. [33]

Voir également [ modifier ]]

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