Gesundheitspflegeorganisation – Wikipedia

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In den Vereinigten Staaten, u.a Gesundheitserhaltungsorganisation (HMO) ist eine Krankenversicherungsgruppe, die gegen eine feste Jahresgebühr Gesundheitsleistungen erbringt.[1] Es ist eine Organisation, die Managed Care für Krankenversicherungen, selbstfinanzierte Gesundheitsvorsorgepläne, Einzelpersonen und andere Einrichtungen bereitstellt oder vermittelt, die als Verbindung mit Gesundheitsdienstleistern (Krankenhäusern, Ärzten usw.) auf Vorauszahlungsbasis fungieren.[2] Der Health Maintenance Organization Act von 1973 verlangte von Arbeitgebern mit 25 oder mehr Mitarbeitern, staatlich zertifizierte HMO-Optionen anzubieten, wenn der Arbeitgeber traditionelle Gesundheitsoptionen anbietet.[3] Im Gegensatz zu einer traditionellen Haftpflichtversicherung deckt eine HMO die Behandlung von Ärzten und anderen Fachleuten ab, die sich vertraglich verpflichtet haben, Patienten gemäß den Richtlinien und Einschränkungen der HMO im Austausch für einen stetigen Kundenstrom zu behandeln. HMOs decken die Notfallversorgung unabhängig vom Vertragsstatus des Leistungserbringers ab.

Betrieb[edit]

HMOs verlangen von ihren Mitgliedern oft, einen Hausarzt (PCP) auszuwählen, einen Arzt, der als Gatekeeper für den direkten Zugang zu medizinischen Leistungen fungiert, aber dies ist nicht immer der Fall. PCPs sind in der Regel Internisten, Kinderärzte, Hausärzte, Geriater oder Allgemeinmediziner. Außer in medizinischen Notfallsituationen benötigen Patienten eine Überweisung vom PCP, um einen Facharzt oder einen anderen Arzt aufzusuchen, und der Gatekeeper kann diese Überweisung nicht genehmigen, es sei denn, die HMO-Richtlinien halten dies für erforderlich. Einige HMOs zahlen den Gatekeeper-PCPs festgelegte Gebühren für jede definierte medizinische Behandlung, die sie den versicherten Patienten zur Verfügung stellen (fee-for-service) und dann die Spezialisten kapitulieren (d um diese Sorgfalt zu erreichen), während andere die umgekehrte Anordnung verwenden.

Open-Access- und Point-of-Service (POS)-Produkte sind eine Kombination aus HMO und traditionellem Entschädigungsplan. Die Mitglieder sind nicht verpflichtet, einen Pförtner einzusetzen oder eine Überweisung einzuholen, bevor sie einen Spezialisten aufsuchen. In diesem Fall gelten die traditionellen Leistungen. Wenn das Mitglied einen Gatekeeper verwendet, werden die HMO-Vorteile angewendet. Allerdings kann die Kostenbeteiligung des Leistungsempfängers (z. B. Zuzahlung oder Mitversicherung) bei fachärztlicher Versorgung höher ausfallen.[4] HMOs verwalten auch die Pflege durch Nutzungsüberprüfung. Das heißt, sie überwachen Ärzte, um zu sehen, ob sie mehr oder weniger Dienstleistungen für ihre Patienten erbringen als andere Ärzte. HMOs bieten häufig präventive Maßnahmen gegen einen geringeren Zuschuss oder kostenlos an, um zu verhindern, dass die Mitglieder eine vermeidbare Erkrankung entwickeln, die einen hohen medizinischen Aufwand erfordern würde. Als HMOs gegründet wurden, deckten die Entschädigungspläne oft keine präventiven Dienste wie Impfungen, Babyuntersuchungen, Mammographien oder körperliche Untersuchungen ab. Diese Einbeziehung von Dienstleistungen zur Erhaltung der Gesundheit eines Mitglieds hat der HMO ihren Namen gegeben. Einige Dienste, wie die ambulante psychiatrische Versorgung, sind begrenzt, und teurere Formen der Pflege, Diagnose oder Behandlung werden möglicherweise nicht abgedeckt. Experimentelle Behandlungen und Wahlleistungen, die medizinisch nicht notwendig sind (z. B. elektive plastische Chirurgie) werden fast nie abgedeckt.

Andere Optionen für das Pflegemanagement sind das Fallmanagement, bei dem Patienten mit katastrophalen Fällen identifiziert werden, oder das Krankheitsmanagement, bei dem Patienten mit bestimmten chronischen Krankheiten wie Diabetes, Asthma oder einigen Krebsarten identifiziert werden. In jedem Fall beteiligt sich die HMO stärker an der Patientenversorgung, indem sie dem Patienten oder einer Patientengruppe einen Fallmanager zuweist, um sicherzustellen, dass keine zwei Anbieter sich überschneiden, und um sicherzustellen, dass der Patient eine angemessene Behandlung erhält. damit sich der Zustand nicht über das hinaus verschlechtert, was geholfen werden kann.

Kostendämpfung[edit]

Obwohl Unternehmen das HMO-Modell wegen seiner angeblichen Kosteneindämmungsvorteile verfolgten, deuten einige Untersuchungen darauf hin, dass private HMO-Pläne keine signifikanten Kosteneinsparungen gegenüber Nicht-HMO-Plänen erzielen. Obwohl die Auslagen für die Verbraucher gesenkt werden, wirken sich die Pläne unter Berücksichtigung anderer Faktoren nicht auf die Gesamtausgaben und Zahlungen der Versicherer aus. Ein möglicher Grund für dieses Versagen ist, dass die Verbraucher die Nutzung als Reaktion auf eine geringere Kostenteilung im Rahmen von HMOs erhöhen könnten.[5] Etwas[6] haben behauptet, dass HMOs (insbesondere solche, die auf Gewinn ausgerichtet sind) tatsächlich die Verwaltungskosten erhöhen und dazu neigen, Rosinenpick gesündere Patienten.

Geschichte[edit]

Zwar gab es schon vor den 1970er Jahren einige Formen von Gruppen-„Managed Care“, in den USA entstanden sie jedoch vor allem durch den Einfluss des US-Präsidenten Richard Nixon und seines Freundes Edgar Kaiser. In einer Diskussion im Weißen Haus am 17. Februar 1971 drückte Nixon seine Unterstützung für die wesentliche Philosophie der HMO aus, die John Ehrlichman so erklärte: Geld, das sie verdienen.”[7] Kaiser Permanente bestreitet Ehrlichmans “zweite, unartikulierte Paraphrase” und legt eine Aufzeichnung der Schriftsätze vor, die Ehrlichman und das Weiße Haus erhalten haben.[8]

Die früheste Form von HMOs ist in einer Reihe von Prepaid-Gesundheitspläne. Im Jahr 1910 bot die Western Clinic in Tacoma, Washington, den Eigentümern von Sägewerken und ihren Angestellten bestimmte medizinische Dienstleistungen von ihren Anbietern für eine Prämie von 0,50 USD pro Mitglied und Monat an. Dies wird von einigen als das erste Beispiel für eine HMO angesehen. Die 1929 gegründete Ross-Loos Medical Group gilt jedoch als die erste HMO in den Vereinigten Staaten; Es hatte seinen Hauptsitz in Los Angeles und bot zunächst Dienstleistungen für die Mitarbeiter des Department of Water and Power (DWP) von Los Angeles und des Landkreises von Los Angeles an. 200 DWP-Mitarbeiter meldeten sich zu einem Preis von 1,50 USD pro Monat an. Innerhalb eines Jahres unterschrieben die Feuerwehr von Los Angeles, dann die Polizei von Los Angeles, dann die Southern California Telephone Company (jetzt AT&T Inc.) und mehr. Bis 1951 waren 35.000 Schüler eingeschrieben, darunter Lehrer, Kreis- und Stadtangestellte. 1982 fusionierten die 1792 gegründete Insurance Company of North America (INA) und die 1865 gegründete Connecticut General (CG) zur CIGNA. Ebenfalls 1929 erstellte Dr. Michael Shadid in Elk City, Oklahoma, einen Gesundheitsplan, bei dem Bauern Aktien für 50 Dollar kauften, um das Geld für den Bau eines Krankenhauses zu sammeln. Der medizinischen Gemeinschaft gefiel diese Vereinbarung nicht und drohte damit, Shadids Lizenz auszusetzen. Die Farmer’s Union übernahm 1934 die Kontrolle über das Krankenhaus und den Gesundheitsplan. Ebenfalls im Jahr 1929 stellte das Baylor Hospital etwa 1.500 Lehrern eine vorausbezahlte Betreuung zur Verfügung. Dies war der Ursprung des Blauen Kreuzes. Um 1939 erstellten staatliche medizinische Gesellschaften Blue Shield-Pläne, um ärztliche Leistungen abzudecken, da Blue Cross nur Krankenhausleistungen abdeckte. Diese Prepaid-Pläne entstanden während der Weltwirtschaftskrise als Methode für Anbieter, um konstante und stetige Einnahmen zu gewährleisten.

1970 ging die Zahl der HMOs auf weniger als 40 zurück. Paul M. Ellwood Jr., oft als „Vater“ der HMO bezeichnet, begann Gespräche mit dem heutigen US-Gesundheitsministerium, die zu der Verabschiedung führten des Health Maintenance Organization Act von 1973. Dieses Gesetz enthielt drei Hauptbestimmungen:

  • Zuschüsse und Darlehen wurden zur Planung, Gründung oder Erweiterung einer HMO bereitgestellt
  • Bestimmte staatlich auferlegte Beschränkungen für HMOs wurden aufgehoben, wenn die HMOs staatlich zertifiziert waren
  • Arbeitgeber mit 25 oder mehr Mitarbeitern mussten auf Anfrage eidgenössisch zertifizierte HMO-Optionen neben Entschädigung anbieten

Diese letzte Bestimmung, die sogenannte Dual-Choice-Bestimmung, war die wichtigste, da sie HMOs Zugang zum kritischen arbeitgeberbasierten Markt verschaffte, der in der Vergangenheit oft blockiert worden war. Bis 1977, als die HMOs schnell zu wachsen begannen, war die Bundesregierung bei der Erlassung von Vorschriften und der Zertifizierung von Plänen zögerlich. Die Dual-Choice-Bestimmung lief 1995 aus.

1971 entwickelte und wurde Gordon K. MacLeod MD Direktor des ersten Programms der US-amerikanischen Bundesgesundheitsorganisation (HMO). Er wurde von Elliot Richardson, dem Sekretär des US-Gesundheitsministeriums, rekrutiert.

HMOs arbeiten in einer Vielzahl von Formen. Die meisten HMOs passen heute nicht mehr genau in eine Form; Sie können mehrere Abteilungen haben, von denen jede nach einem anderen Modell arbeitet, oder zwei oder mehr Modelle miteinander verschmelzen. In dem Mitarbeitermodell, Ärzte sind angestellt und haben Büros in HMO-Gebäuden. In diesem Fall sind Ärzte direkte Mitarbeiter der HMOs. Dieses Modell ist ein Beispiel für eine geschlossene HMO, was bedeutet, dass Vertragsärzte nur HMO-Patienten sehen dürfen. Früher war diese Art von HMO üblich, obwohl sie derzeit fast inaktiv ist.[9] In dem Gruppenmodell, beschäftigt die HMO die Ärztinnen und Ärzte nicht direkt, sondern arbeitet mit einer fachübergreifenden Ärztegemeinschaftspraxis zusammen. Die einzelnen Ärzte werden von der Gemeinschaftspraxis und nicht von der HMO angestellt. Die Gemeinschaftspraxis darf von der HMO eingerichtet werden und nur HMO-Mitgliedern dienen („Captive-Group-Modell“). Kaiser Permanente ist eher ein Beispiel für ein firmeneigenes Gruppenmodell als ein Mitarbeitermodell, wie allgemein angenommen wird. Eine HMO kann auch einen Vertrag mit einer bestehenden, unabhängigen Gemeinschaftspraxis („Independent Group Model“) schließen, die in der Regel weiterhin Nicht-HMO-Patienten behandelt. Gruppenmodell HMOs gelten auch als geschlossenes Panel, da Ärzte Teil der Gemeinschaftspraxis sein müssen, um an der HMO teilzunehmen – das HMO-Panel ist für andere Ärzte in der Gemeinschaft geschlossen.[10]

Falls noch nicht Teil von a Gruppenarztpraxis, Ärzte können mit einem unabhängiger Praxisverband (IPA), die wiederum mit der HMO einen Vertrag abschließt. Dieses Modell ist ein Beispiel für eine offene HMO, bei der ein Arzt sein eigenes Büro unterhalten und Nicht-HMO-Mitglieder sehen kann.

In dem Netzwerkmodell, wird ein HMO mit einer beliebigen Kombination von Gruppen, IPAs (Independent Practice Associations) und einzelnen Ärzten Verträge abschließen. Seit 1990 verwenden die meisten HMOs, die von Managed-Care-Organisationen mit anderen Geschäftsbereichen (wie PPO, POS und Entschädigung) betrieben werden, das Netzwerkmodell.

Verordnung[edit]

HMOs in den USA werden sowohl auf Landes- als auch auf Bundesebene reguliert. Sie werden von den Staaten unter einer Lizenz, die als Certificate of Authority (COA) bekannt ist, und nicht unter einer Versicherungslizenz lizenziert.[11] Auch die staatlichen und bundesstaatlichen Aufsichtsbehörden geben Mandate, Anforderungen an Gesundheitspflegeorganisationen, bestimmte Produkte bereitzustellen. 1972 verabschiedete die National Association of Insurance Commissioners das HMO Model Act, das den Staaten eine beispielhafte Regulierungsstruktur bieten sollte, um die Einrichtung von HMOs zu genehmigen und ihren Betrieb zu überwachen.[12]

Rechtliche Verantwortung[edit]

HMOs haben aufgrund ihres restriktiven Erscheinungsbildes oft ein negatives öffentliches Image. HMOs waren das Ziel von Klagen, in denen behauptet wurde, dass die Beschränkungen der HMO die erforderliche Sorgfalt verhindert hätten. Ob eine HMO für die Fahrlässigkeit eines Arztes verantwortlich gemacht werden kann, hängt teilweise vom Screening-Verfahren der HMO ab.[citation needed] Wenn eine HMO nur mit Leistungserbringern Verträge abschließt, die bestimmte Qualitätskriterien erfüllen, und dies bei ihren Mitgliedern wirbt, kann ein Gericht eher eine HMO-Zuständigkeit feststellen, ebenso wie Krankenhäuser für Fahrlässigkeit bei der Auswahl von Ärzten haften können. Ein HMO ist jedoch oft von Klagen wegen Kunstfehlern isoliert. Das Employee Retirement Income Security Act (ERISA) kann auch zur Vorbeugung von Fahrlässigkeitsansprüchen herangezogen werden. In diesem Fall ist entscheidend, ob der Schaden aus der Verwaltung des Plans oder den Handlungen des Anbieters resultiert. ERISA schützt oder isoliert HMOs nicht vor Vertragsverletzungen oder staatsrechtlichen Ansprüchen, die von einem unabhängigen Drittanbieter medizinischer Dienstleistungen geltend gemacht werden.[13]

Siehe auch[edit]

Verweise[edit]

  1. ^ “BBC News – GI – Health Maintenance Organization / HMO”. news.bbc.co.uk. Abgerufen 22. März 2018.
  2. ^ 25. Mai, RedaktionLetzte Aktualisierung; 2021. “HMO Versicherungsschutz für die Reha”. Amerikanische Suchtzentren. Abgerufen 2021-08-28.CS1-Pflege: Numerische Namen: Autorenliste (Link)
  3. ^ Joseph L. Dorsey, “The Health Maintenance Organization Act of 1973 (PL 93-222) und Prepaid Group Practice Plan”, Medical Care, Vol. 2, No. 13, Nr. 1, (Jan. 1975), S. 1–9
  4. ^ Kongstvedt, Peter R. (2001). Das Managed-Health-Care-Handbuch (Vierte Aufl.). Aspen-Verlage. P. 40. ISBN 0-8342-1726-0.
  5. ^ Jaeun Shin, Sangho Moon, “Reduzieren HMO-Pläne die Ausgaben im privaten Sektor?”, Wirtschaftsuntersuchung, Januar 2007.
  6. ^ “Behaupten, dass HMOs Geld sparen ist wenig mehr als “Folklore” Health Affairs Study Finds”, 2000. Ärzte für ein nationales Gesundheitsprogramm.
  7. ^ Nixon, Richard. „Transkript eines aufgezeichneten Gesprächs zwischen Präsident Richard Nixon und John D. Ehrlichman (1971), das zum HMO-Gesetz von 1973 führte“. Wikisource. Abgerufen 7. April 2018.
  8. ^ “Die herausragende Rolle von Kaiser Permanente bei der amerikanischen Gesundheitsreform – Kaiser Permanente Share”. share.kaiserpermanente.org. Archiviert von das Original am 11.02.2017. Abgerufen 2017-02-09.
  9. ^ “Personal-Modell-HMOs: Blinzeln Sie nicht oder Sie werden sie vermissen!”. Managedcaremag.com. 1. Juli 1999. Abgerufen 22. März 2018.
  10. ^ Peter R. Kongstvedt, “The Managed Health Care Handbook”, 4. Auflage, Aspen Publishers, Inc., 2001, ISBN 0-8342-1726-0, S. 35–26
  11. ^ Peter R. Kongstvedt, “The Managed Health Care Handbook”, Vierte Auflage, Aspen Publishers, Inc., 2001, S. 131. 1322 ISBN 0-8342-1726-0
  12. ^ O’Rourke, Paul F. (1974). Organisatorische Aspekte von Prepaid-Gesundheitsplänen-HMOs. Kalifornien.
  13. ^ BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER v. ARKANSAS BLUE CROSS BLUE SHIELD Bezirksgericht der Vereinigten Staaten, ND Texas, Abteilung Dallas. Nr. Civ.A. 3:03-CV-2084-G. 9. Januar 2004. MEMORANDUM BESTELLUNG

Externe Links[edit]

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